聊聊“医药分开”那些事儿

┃ 来源：中国医疗保险  杨艳

自2009年以来，“医药分开”一直是医改的核心内容之一。近年来，为了探索“医药分开”的有效途径，各地陆续推出了“药房托管”、门诊药房剥离、取消门诊药房等改革探索。然而，“医药分开”推行了二十余年，始终不及预期。 

2018年6月30日，《中国医疗保险》杂志社以“药房托管与医药分开”为主题举办第十四期青年药政论坛，邀请来自中央及地方医保行政经办机构、医院医保办及药剂科、科研机构及各药企生产流通企业、药房等代表，共同探讨这个困扰行业多年的热点话题。本文根据会议相关观点整理而成。

一、什么是“医药分开”？

 “医药分开”最早源于1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》，之后1998年的《医院财务制度》（财社字[1998]148号）、1999年的《医疗机构“医药分开核算分别管理”暂行办法》（卫规财发[1999]552号）和2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国发[2000]16号）分别对“医药分开”做了规定，主要包括三点，一是要把医院医疗收支和药品收支分开管理，分别核算。二是把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。三是各地区要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点，取得经验后普遍推开。根据2000年国发[2000]16号文规定， “医药分开”的目标是要“解决以药养医问题，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”。

近年来，在主管部门的积极支持与鼓励下，形形色色的“医药分开”措施在各地陆续实施。一是“药房托管”，即医院在保持药房不发生变化的前提下，通过契约的形式，将药房交给具有较强经营能力的医药企业进行有偿经营和管理。二是社会药店进医院，即社会资本和医院集资在医院里面办药店，医院按照销售收入收取一定的费用，如江苏省人民医院。三是门诊药房剥离，即将医院的门诊药房从医院脱离出去，成为新的药品零售企业或由现有的药品经营企业对脱离的药房进行重组，如武汉北湖街社区卫生服务中心。四是三级医院逐步取消普通门诊，在国家分级诊疗政策的推动下，部分省市如贵州、青海、东莞、北京和上海的三级医院逐步开始取消普通门诊。

二、国内外“医药分开”实践和新趋势

１、国际经验

从国际通行的经验看，“医药分开”主要有三种形态。第一类是立法强制“医药分开”的国家，如德国、法国、瑞典等。第二类是虽然并没有强制，但实质上已经实施了“医药分开”，如瑞士、美国、澳大利亚等。第三类是正在开展“医药分开”或者没有完全分开的国家，如日本、韩国、中国等。

 ２、国内实践

国内“医药分开”的主流实践是“药房托管”，而南京是第一个吃“螃蟹”的地区。 2003年8月南京栖霞区尧化医院率先实行“药房托管”改革试点，到2006年4月，南京市13个区近200家一级和二级医院药房开始推广托管计划。然而，2009年江苏省卫生厅发布药品集中采购公告，要求二级以上的医疗机构实施以省为单位的药品集中采购，并规定集中配送等配套措施。而“药房托管”与配套政策相悖， 因此南京“药房托管”不了了之。

另一个典型的实践案例是湖北。2013年7月，湖北省鄂州市公立医院药房全部实施托管经营。2014年11月，湖北省卫计委联合工商局、物价局、食药监局等部门联合印发《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》，成为首个印发“药房托管”指导意见的省份。然而2015年1月，湖北省医药商业协会联名89家药企签署意见书，反对“药房托管”文件的执行。2018年6月，湖北省卫计委明确表示，全面禁止“药房托管”。

 3、 “医药分开”政策催生的网络销售新玩法

在“医药分开”政策的推动下,处方药网上销售已是产业发展的趋势。随着“互联网+医药”在中国的迅速推广，电商平台正在加速赋能医药行业，而处方药线上销售也在不断涌现出新的玩法，比较流行的包括DTP（Direct-to-Patient）药房模式，即在医院周边开药房，药店经营者通过获得一些新特药的代理权，而争取相应的处方资源。此外，还包括“O2O”（Online To Offline）模式，即医生开出处方后，患者会将处方上传到网上获取售药信息并进行配送。该模式衍生出很多的垂直门户，如“寻医问药网”、“饿了么医药健康”等。这些网站会引导患者与相链接的药店进行交流，并产生交易，同时还会提供相应的用药指导、患者关怀（如用药依从性）等，最后形成一个闭环。其他网络玩法还包括新媒体合作、垂直媒体合作等。    

三、“药房托管”的缘起缘落

1、“药房托管”的前世今生

 “药房托管”作为“医药分开”的一种形式，其前世今生有两次大的政策背景。2000年国办《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发【2000】16号），提出“要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。由于“医药分开”必然涉及产权，而医院的产权模糊，多个主管部门对医院有控制权，若强行推进医院产权改革，必然牵连多方利益，阻力较大，在“医药分开”进退两难时，“药房托管”随之产生。随着时间流逝，“药房托管”的试点出现了很多问题，且引发了不少争议。当年部分推行实施“药房托管”的试点地区也就不了了之。

Ø自2013年以来，国家开始逐步推行公立医院综合改革。2015年随着“药品零加成”的政策在全国公立医院全面推开，公立医院门诊药房也变成了成本部门，医院为降低运行成本同时增加收入开始尝试新一轮的“药房托管”。虽然这一轮的“药房托管”试点在作法上有了一些变迁，但是仍然绕不开最为核心的问题，即药房的法人、产权不变，医院只将使用权和经营权转移给托管公司。

  2、“药房托管”是与非

“药房托管”作为“医药分开”管理的一种形式，其目标是要“解决以药养医的问题，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”，从而杜绝“大处方”和医药回扣等问题。然而，实际上“药房托管”并没有真正实现医药分开，也没有解决“以药养医”的问题。首先，药房托管后，由于药房的所有权和药事管理权仍归医疗机构，医疗机构仍然会利用其垄断的市场地位要求托管企业缴纳高额的租金、管理费或返利，继续变相甚至变本加厉地“以药养医”。其次，“药房托管”并没有真正切断医院与药品营销之间的利益关系。从本质上，“医药分开”并非单纯是门诊药房从医院剥离的物理概念，其本质在于彻底切断医院、医生开方和药品销售之间的直接利益关系。而“药房托管”并未切断医生与药企的经济利益关系，医生在药品流通利益链上的地位也未发生改变。最后，“药房托管”作为一种“有偿”的经营和管理，是容易滋生权力寻租、行贿受贿和市场垄断的温床。

“药房托管”的作法不仅不能实现“医药分开”，还会带来更大的风险。

第一，“药房托管”存在潜在的法律风险。《反垄断法》第三条中规定垄断行为包括：（一）经营者达成垄断协议；（二）经营者滥用市场支配地位；（三）具有或者可能具有排除、限制竞争效果的经营者集中。公立医院和医药企业之间自发的“药房托管”几乎满足了所有上诉垄断行为的定义。而政府干预下的“药房托管”则违反了《反垄断法》的第八条：行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力。

第二，“药房托管”与医疗机构的管理政策相悖。根据原卫生部《关于对有关医疗机构涉嫌出租承包科室处理意见的通知》（卫监督发（2004）342号），明确规定不准医疗机构“存在将科室、房屋设施等出租、承包给他人并以本医疗机构名义开展诊疗活动，专门销售”。而“药房托管”类似于药品销售外包。

 第三，医院将药房托管给医药企业之后，托管企业将获得药品的采购权，为了利益最大化，托管企业很可能忽视用药安全。在这种情况下，药物质量无法保障。

第四，实行“药房托管”后，托管方将凭借其独家采购权和销售的权与生产企业谈判和议价，进一步压低药品价格，从而获得更大的利润空间。诸如此类的二次议价大概率地在“药房托管”中产生，而返利的药品仍由医保基金继续支付，因此还涉嫌套取医保费用。

第五，“药房托管”还可能影响药品供应的及时性和连续性等问题。“药房托管”后，托管方为了追求利润最大化，可能不会及时供应那些利润空间狭小的急救药品、罕见病用药以及一些季节性疾病用药等。

3、“药房托管”被部分省市陆续叫停

基于以上“药房托管”潜在的风险，尤其是近年来部分省市在托管实践中爆发的种种问题，“药房托管”的作法在部分省市陆续叫停。

2016年8月，青海省卫计委发布《关于进一步规范医疗机构科室管理和医疗技术临床应用管理的通知》，要求“严禁医疗机构进行药房托管或承包”。

2017年12月，山东省政府发布《关于印发山东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（鲁政发【2017】40号），明确表示将“完善配送企业管理办法，加强药品配送行为监管，防止独家配送、垄断经营，严禁网下采购配送药品”。

Ø  2018年6月1日，上海市卫计委发布《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》（沪卫计药政司【2018】6号）。通知指出：“公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房托管或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险”。

四、“医药分开”再思考：是切断经济关系，还是要让经济收益回归正常？

按照国家政策的初衷，“医药分开”的目标是切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。然而在当前的公立医疗机构行政垄断的运行机制下，“医药分开”仅流于形式，根本无法切断“医”和“药”的经济关系。因此真正要解决的问题不是要切断经济关系，而是要让经济收益回归到正常。

那该如何做到呢？

第一，允许患者获取处方，并允许处方外流。

第二，允许医院门口开药店，进一步对医院药房形成竞争。

第三，要求医生按通用名开药，药师协助患者选择药品，同时对医生处方形成同行监督，以缓解信息不对称的问题。

第四，为防止医生滥用处方权，医保要按病种付费，并做好合理用药监控。

第五，放宽药品在医疗机构以及医保的准入，促进处方权的竞争效应。

第六，统一医院和社会药店药品经营收入的税收政策，在相同的竞争条件下，医院自然会从经济收益的角度，考虑是否还要继续保留药房。

“医药分开”制度仍需进一步改革和完善，以便争取早日实现“医”“药”经济收益的良性循环及多方共赢的崭新局面。

特别鸣谢

西安杨森

第一三共（中国）

诺华肿瘤

辉瑞中国

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